Stress en angst zijn voor de gezondheid van ouderen gevaarlijker dan corona

De keerzijde van de coronamaatregelen is dat kwetsbare ouderen veel meer stress en angst ervaren, waardoor zij onnodig lijden en sterven. Immunoloog dr. ir. Carla Peeters pleit daarom voor meer focus op de kwaliteit van leven van deze groep mensen, om ernstigere gezondheidsproblemen te voorkomen.

auteur: dr. Carla Peeters
datum: 12 oktober 2020
website: https://www.hpdetijd.nl/2020-10-12/stress-en-angst-zijn-voor-de-gezondheid-van-ouderen-gevaarlijker-dan-corona/

Onderaan deze pagina staan de referenties waar in de tekst naar wordt verwezen.

Het risico voor een infectie met SARS-COV-2 is voor mensen ouder dan 65 jaar hoger dan voor de jongere leeftijdsgroep. Met name in ziekenhuizen en verpleeghuizen is de verspreiding van het virus het grootst. Psychisch en sociaal welzijn van ouderen en zorgpersoneel staan al maanden onder druk. Door het nieuwe griepseizoen en de toenemende stress en angst stijgt de kans op een ernstige vorm van COVID-19 ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) of gerelateerde infectieziekten voor kwetsbare ouderen. Er is meer aandacht nodig voor de keerzijde van de huidige maatregelen, die het immuunsysteem door langdurige stress en angst ervaringen onderdrukken. Juist nu is aandacht voor kwetsbare ouderen en zorg van familie nodig, aangevuld met extra voeding als vitamine D en C om het immuunsysteem te versterken, het virus in toom te houden en onnodig lijden te voorkomen.

Stress en angst verhogen de kans op bovenste luchtweginfecties van kwetsbare mensen
De grootste risicogroep voor COVID-19 zijn oudere mensen in verpleeghuizen. Opnieuw zijn maatregelen doorgevoerd met beperkte toegang van familieleden, minder mogelijkheden om vrij te bewegen of buiten het verpleeghuis te komen. Alleen al het contact met anderen die gekleed zijn in beschermende plastic kleding met mondmaskers en handschoenen kunnen de stress en angst van mensen met dementie verhogen. Vele ouderen maken vanwege een afnemend gehoor in belangrijke mate gebruik van liplezen en non-verbale communicatie om te begrijpen waar het over gaat. Met het gebruik van mondkapjes kunnen zij familie en zorgpersoneel minder goed begrijpen. Hun gevoel van onzekerheid, onbegrip en isolement kan daardoor verder toenemen (1).

Stress en angst zijn voor mensen met dementie zonder coronacrisis al belangrijke factoren die het verloop van de ziekte kunnen verergeren (2, 3). Psychologische stress is een bewezen factor die het immuunsysteem verzwakt waardoor ziekten kunnen ontstaan zoals, depressie, hart- en vaatziekten en kanker (4). In 1991 werd al aangetoond dat psychologische stress de kans op bovenste luchtweginfecties sterk verhoogd, zelf bij jongeren (5). Ook sociale isolatie draagt bij aan een grotere kans op bovenste luchtweginfecties (6). Een onderzoek bij 65-jarigen of ouder van Kaiser Permanente Foundation van 21 augustus jl. toont dat 47 % van de ondervraagden stress ervaarden of zich zorgen maken gerelateerd aan het coronavirus met een negatieve impact op hun geestelijke gezondheid (7). Ook hebben verschillende studies aangetoond dat het gebruik van antidepressiva en opiaten ten gevolge van de pandemie fors is toegenomen (8). De coronacrisis heeft bij familieleden en zorgpersoneel door de beperkte mogelijkheden om het welbevinden en geluk van kwetsbare zorgbehoevende mensen te bevorderen een traumatische ervaring met een gevoel van schuld, spijt en verdriet veroorzaakt.

Verkeerde mondkapjes en onjuist gebruik extra risico voor infecties
Het OMT heeft, in tegenstelling tot eerder, recent geadviseerd om in verpleeghuizen medische maskers te gaan gebruiken. In de thuiszorg is dat alleen nodig wanneer er sprake is van besmettingen. Of deze maatregelen bij kunnen dragen aan een vermindering van de verspreiding van infecties, is afhankelijk van het soort en de kwaliteit van het masker en het nauwgezet opvolgen van de richtlijnen hoe medische maskers te gebruiken.

Een uitgebreid technisch rapport van 3M, dat in juni 2020 verscheen, schrijft dat mondkapjes en medische maskers niet de beste bescherming bieden voor bioaerosolen inclusief SARS-COV-2 (9). Een studie van Zhou et al in 2015 concludeert dat er onvoldoende bewijs is dat medische maskers de patiënt of chirurg tegen besmettingen met micro-organismen beschermen (10). Een eerdere studie uit 2014 toonde aan dat alleen een gecertificeerd N95-masker bescherming biedt tegen virale en bacteriële infecties (11). Hoewel er de laatste maanden met hoog tempo nieuwe reviews verschenen zijn die concluderen dat maskers bescherming kunnen bieden zijn aan deze studies voornamelijk observationele studies toegevoegd.

Er kan niet vanuit worden gegaan dat medische maskers virale en bacteriële deeltjes tegen kunnen houden (11 – 13). De kans op bacteriële besmettingen kan juist vergroot worden door het dragen van maskers en het onjuist gebruik ervan (14 – 16) Bacteriën als Pseudomonas aeroginosa en Streptococcus pneumoniae, die beiden vaker voorkomen in co-infecties met virale infecties, zijn op mondmaskers aangetoond en kunnen wanneer zij in de longen terecht komen ernstige vormen van longontsteking bevorderen dan wel veroorzaken (15). Het voorkomen van vochtigheid van de mondkapjes door in- en uitademen door te langdurig gebruik, met het douchen van patiënten, of door het lopen door de regen, is belangrijk om extra besmettingsrisico’s door bacteriële groei te voorkomen (17). Recente studies met laservisualisatie van hoesten toont aan dat stoffen maskers geen bescherming bieden voor het inademen van aerosoldeeltjes via de boven of onderkant of door de maskers (18). Alleen N95-maskers, mits deze goed passend zijn, en de juiste maatregelen voor het gebruik ervan opgevolgd worden, kunnen bescherming bieden tegen het inademen van bioaerosolen, maar ook niet volledig.

Het gebruik van N95-maskers met een ventiel kunnen juist een extra risico voor het verspreiden van aerosolen door asymptomatische SARS-COV-2 dragers zijn (19). Voor zorgorganisaties is het gebruik van medische mondmaskers of N95-maskers een kostbare aangelegenheid. Om verspreiding van micro-organismen te voorkomen is het frequent verversen en zorgvuldig afvoeren van gebruikte mondmaskers en handschoenen belangrijk. Ook het veelvuldig gebruik van schoonmaakmiddelen met alcohol, ammonia e.a. kunnen een negatieve invloed hebben op de mucosale immuniteit waardoor micro-organismen gemakkelijker binnen kunnen dringen (20). In de thuiszorg zijn bij het goed opvolgen van de maatregelen op een route met 15 verschillende klanten 15 mondmaskers en 15 paar handschoenen nodig. De kosten kunnen daarmee oplopen tot € 20,00 medewerker per route per dag. Dit is niet alleen financieel onhaalbaar, op deze manier zullen spoedig grote tekorten ontstaan en de plastic afvalberg verder toenemen. Luchtverontreiniging is een belangrijke factor die bijdraagt aan het ontstaan van nieuwe pandemieën.

Door lockdown hoger sterftecijfer chronische ziekten
Inmiddels zijn enkele artikelen verschenen waarin aangetoond wordt dat mensen die tijdens de piek van de coronagolf in maart en april zijn overleden aan hart- en vaatziekten, diabetes, dementie en Alzheimer een bijdrage hebben geleverd aan de totale oversterfte in het winterseizoen 2019/2020. (21, 22). Het onderzoek van Williams et al in Engeland toont aan dat de helft van de overledenen niet aan COVID-19 zijn overleden (22). De oorzaken van extra overlijdens kan beïnvloed zijn door verschillende andere factoren dan het SARS-COV-2-virus: beperktere beschikbaarheid van diagnostiek, de begeleiding van chronische ziekten, impact van psychologische stress, transport van zieke patiënten en het isoleren van mensen in verpleeghuis omgeving (23)

Meer focus op kwaliteit van leven
Het nemen van beslissingen die tijdens deze crisisomstandigheden de beste bescherming bieden voor de meest kwetsbare groepen, is geen eenvoudige keuze. Familie speelt een belangrijke rol in het welzijn en geluk van ouderen (25). Belangrijk gegeven is dat mensen kunnen sterven van angst. Stress, angst en depressie zijn belangrijke factoren waardoor dementie kan ontstaan (2). Ouderen, mantelzorgers en zorgpersoneel betalen later de tol van langdurige stress. Een correspondentie in de Lancet toont bij mensen in het ziekenhuis een mogelijke relatie tussen een extreem hoog cortisol-gehalte (stresshormoon) en de kans op overlijden ten gevolge van COVID-19 (24). Het lijkt daarom een betere keuze om stress en angst de verminderen en immuniteit voor virale infecties onder de mensen jonger dan 65 jaar te bevorderen en ouderen, zorgpersoneel en mensen met een verzwakt immuunsysteem te ondersteunen om het immuunsysteem te versterken.

Veel onderzoek is bekend over de preventieve werking van extra vitaminen D en C voor het voorkomen van virale en bacteriële infecties. Ook door de WHO worden de immuunversterkende eigenschappen van deze vitaminen erkend (26). Vaccinaties met het influenzavaccin en/of het pneumococcenvaccin voor ouderen tussen de 71 en 79 jaar zijn begin oktober gestart. Een sterk verzwakt immuunsysteem door angst en stress kan de werkzaamheid van beide vaccins verminderen.

In het licht van een tijdens de WHO bijeenkomst van 5 en 6 oktober jl. genoemde infectiemortaliteitsratio van 0,16 % voor SARS-COV-2 wereldwijd is een kritische beschouwing van de al dan niet te nemen maatregelen belangrijk. Kwetsbare mensen die een belangrijke bijdrage hebben geleverd aan de groei van de economie verdienen de mogelijkheid voor menswaardige laatste levensjaren. Ook voor mantelzorgers en zorgpersoneel is het belang groot om de stress te reduceren en te voorkomen dat nog een grotere groep mensen langdurig ziek worden door overbelasting.

=> de figuur Rode lijn: aantal positieve testen; blauwe lijn: aantal overledenen is te vinden op de website van HP/De Tijd en heeft als Bron: https://covid19-country-overviews.ecdc.europa.eu/

Referenties
1. Chodosh J., et al. Face masks can be devastating for people with hearing loss. BMJ 2020;370:m26831 doi:10.10136/bmj.m2683
2. Gimson A., et al. Support for midlife anxiety diagnosis as an independent risk factor for dementia: a systematic review. BMJ Open 2018;e019399 doi:10:1136/bmjopen-2017-019399
3. Perez-Valenzuela C., et al. Effects of stress on the auditory system: an approach to study a common origin for mood disorders and dementia. Rev. Neurosci 2019 Apr 24;30(3);317-324 doi:10.1515/revneuro-2018-0018
4. Cohen S. et al. Psychological stress and disease. JAMA 2007;298(14): 1685-1687 doi: 10.1001/jama.298.14.1685
5. Cohen S. et al.Psychhological stress and the susceptibility to the common cold. The new England Journal of Medicine 1991. 325:506-612. Doi.1056/NEJM1991108293250903
6. Cohen S. et al. Social ties and susceptibility to the common cold. JAMA. 1997: 2779(24); 1940-1944.  Doi: 10.1001/jama1997.03540480040036
7. Czeisler ME, et al. Mental Health, Substance Use and Suicidal ideation During COVID-19 Pandemic-Unites States, June 24-30, 2020. Morbidity and Mortality Weekly Report vol69/n0 32 august 14 2020
8. https://www.kff.org/coronavirus-covid-19/issue-brief/the-implications-of-covid-19-for-mental-health-and-substance-use/
9. Respiratory protection for airborne exposures to biohazards. 3M Technical Data Bulletin 5 june 2020. No 174 https://multimedia.3m.com/mws/media/409903O/respiratory-protection-against-biohazards.pdf
10. Zhou CD., et al. Unmasking the surgeone: the evidence base behind the use of facemasks in surgery. The Royal Society of Medicine 2015 108 (6)223-228. Doi. 10.1177/0141076815583167
11. Macintyre C.R., et al. Efficacy of face masks and respirators in preventing upper respiratory tract bacterial colonization and co-infection in hospital healthcare workers. Preventive Medicine 62. (2017) 1-7. Doi.org 10.1016/jpmed.2014.01.015
12. Xiao J. et al. Non pharmaceutical measures for pandemic influenza in non healthcare settings Personal Protective and Environmental Measures. Emerging Infectious Diseases 26 (5): 967-975. Doi: 10.3201./eid2605.190994
13. Jefferson and Henegham. Masking lack of evidence with politics.Centre for Evidence Based Medicine (CEBM) Oxford university 23 july 2020
14. Chughtai, A.A., et al., Contamination by respiratory viruses on outer surface of medical masks used by hospital healthcare workers. BMC Infect Dis, 2019. 19(1): p. 491.
15. Coronavirus: can the mask turn into a “bacteria nest”? https://www.en24.news/2020/08/coronavirus-can-the-mask-turn-into-a-bacteria-nest-health.html, 2020.
16. Yu Q., et al. A case of goggle-mask related impetigo at the time of the COVID-19 pandemic. Dermatologic: therapy 2020:33e13636 doi.org: 10.1111/dth.13636
17. theworldnews.net/be-news/experts-waarschuwen-voor-mondmaskers-in-regen-je-masker-mag-echt-niet-nat-worden
18. Verma  S., et al. Visualizing the effcetiveness of face masksk in obstructing respiratory jets Physics of fluids 32, 061708 (2020). doi.org/10.1063/5.0016018
19. Bava A. et al. Are the users of valved N95 masks innocent spreaders of COVID-19 Journal of Anaesthesiology Clinical Phramacology. Doi.org:10.4103/joacp.JOACP_387_20
20. Reuters March 31 2020. www.reuters.com mass desinfections to combat coronavirus  pose another health hazard
21. Woolf S.H., et al.  Excess deaths from COVID19 and other causes March-april 2020 JAMA. Doi:10.1001/jama.2020.11787
22. Wiliams et al. An improved measures of deaths due to COVID19 in England and Wales. Doi.org/10.2139/ssrn.3635548
23 . Atkeson. A. et al. National Bureau of Economic Research, Four Stylized facts about COVID-19, August 2020. Doi: 10.3386/1027719 https://www.nber.org/papers/w27719
24. Tant T et al. Association between high cortisol concentrations and mortality COVID-19. The Lancet June 18 2020. Doi.org/10.1016?S213-8587(20)30216-3
25. Gerrard N. Family members are integral to care home residents wellbeing and happiness. 11 september 2020
26. World Health Updates October 1 2020. World Health Organization

In het vervolgartikel van dr. ir. Carla Peeters wordt nader ingegaan op de immuunversterkende werkingen van onder andere vitaminen D en C.

9 manieren om corona te voorkomen

Tot nu toe is het coronabeleid van de regering voor iedereen hetzelfde: kerngezonde jongeren moeten zich aan dezelfde maatregelen houden als mensen uit risicogroepen. Het zou veel beter zijn om de laatsten te beschermen, bijvoorbeeld door hun immuunsysteem een boost te geven. Dan kunnen scholen weer open en kan de economie weer draaien.
Gepubliceerd op:11/08 | 2020 Geplaatst in de volgende categorieën:

auteur: dr. Carla Peeters
datum:11 augustus 2020
webstie: https://www.hpdetijd.nl/2020-08-11/9-manieren-om-corona-te-voorkomen/

In het najaar en de winter van 2020/2021 komt een niet te vermijden volgende griepepidemie. Al meerdere jaren kampen ziekenhuizen in de winterperiode met een overbezetting van bedden door de griepgolf, waardoor vaak een tijdelijke opnamestop wordt ingelast. Afgelopen voorjaar is er landelijk ten gevolge van een uitbraak van het nieuwe coronavirus een overbezetting van de intensive care ontstaan, waardoor gedurende enkele maanden geen reguliere zorg geleverd kon worden. Inmiddels wordt de bedcapaciteit van de intensive care uitgebreid van 1100 naar 1700 bedden om een volgende piek te kunnen opvangen. Nog belangrijker is het om te onderzoeken wat er gedaan kan worden om een volgende griepepidemie te dempen, zodat onderwijs, zorg en bedrijfsleven weer goed kunnen functioneren. 

Vanaf begin juni is het aantal mensen dat in het ziekenhuis wordt opgenomen ten gevolge van Covid-19 of overlijdt aan ARDS in het noordelijk halfrond sterk gedaald. Door velen wordt dit toegeschreven aan de maatregelen van de lockdown, anderhalve meter afstand houden en het dragen van mondkapjes. Maar ook in Zweden, waar geen lockdown is toegepast, zijn in de zomermaanden slechts enkele mensen met Covid-19 op de intensive care beland. 

Evenals bij de bekende griepvirussen – het influenzavirus, het norovirus, andere coronavirussen – werd in de wintermaanden een toename in incidentie en ernstiger verloop van de ziekte waargenomen. In een onderzoek werd overtuigend geconcludeerd dat een stijging in ziekte en sterftecijfers in de wintermaanden veroorzaakt wordt door meer bovenste luchtweginfecties en een toename van hart- en vaatziekten. 

Uit de meeste van de onderzochte studies blijkt een relatie met het inademen van koude lucht of afkoelen van het lichaam, met als gevolg een verminderde werking van het immuunsysteem waardoor meer kans bestaat op bovenste luchtweginfecties. Volgens een interessant nog definitief te publiceren overzichtsartikel over de seizoensgebondenheid van virale bovenste luchtweginfecties is dit gerelateerd aan temperatuur, luchtvochtigheid en uv-licht; een lagere temperatuur en luchtvochtigheid en minder dag- en zonlicht in de wintermaanden zorgt voor een disbalans van het immuunsysteem. Ook omgeving, de mate van luchtverontreiniging en de aanwezigheid van de juiste voedingsstoffen (nutriëntenstatus) kunnen een rol spelen in het verloop van bovenste luchtweginfecties. 

Ons immuunsysteem versterken
Zoals meerdere experts duidelijk maken, is de toenemende disbalans binnen en buiten het menselijk lichaam een grote risicofactor voor het ontstaan van pandemieën. Vanwege de afname van de temperatuur, lagere luchtvochtigheid en minder uv-licht in de winter kan een epidemie ieder jaar voorkomen. Het is de kunst om dit najaar maximaal in te zetten op preventie, met een optimaal gebruik van het natuurlijk immuunsysteem; voorkomen is beter dan genezen. 

Al duizenden jaren wordt het menselijk lichaam dagelijks blootgesteld aan vocht en druppels met daarin aanwezige infectieuze micro-organismen (virussen en bacteriën). Het binnendringen van deze micro-organismen wordt voorkomen door een geavanceerd verdedigingsmechanisme. De eerste barrière is het voorkomen dat micro-organismen zich aan weefsel kunnen hechten. Dit gebeurt door hoesten, niezen, neusharen, trilhaarcellen en slijmvormende cellen. Wanneer micro-organismen zich wel hechten aan weefsel, kunnen bepaalde cellen van het immuunsysteem (de zogenaamde macrofagen) ervoor zorgen dat de micro-organismen worden ingekapseld en vernietigd. 

Wanneer de eerste en tweede barrière onvoldoende effectief blijken te zijn om het virus te neutraliseren, is er de derde barrière. Dit zijn de humorale immuniteit (IgM- en IgG-antistoffen, vooral geproduceerd door cellen in het bloed), mucosale immuniteit (IgA-antistoffen, vooral geproduceerd door cellen in de darmen en het longepitheel) en de cellulaire immuniteit (B- en T-cel-activatie), die in contact met een lichaamsvreemde stof of micro-organismen kan worden opgewekt.

De humorale, mucosale en cellulaire immuniteit beschermen bij een volgende besmetting met hetzelfde of een soortgelijk infectieus micro-organisme. Bij 58 procent van de Nederlanders met chronische ziekten (een aandoening die langer dan drie maanden duurt, zoals onder meer colitis ulcerosa, de ziekte van Crohn, reuma, diabetes, hart- en vaatziekten, dementie, parkinson, depressie) kunnen we spreken van een minder effectief immuunsysteem. Terwijl een effectief immuunsysteem (met een goede humorale en cellulaire immuniteit) nodig is om een volgende griepgolf met welk virus dan ook af te zwakken. 

Daarnaast wordt bij een verzwakt immuunsysteem een verminderde reactie op een potentieel vaccin verwacht. Onderzoeken hebben aangetoond dat ouderen minder goed reageren op een influenzavirus-vaccin wanneer zij te maken hebben met een stressvolle situatie (zie het boek Immuun van Daniel M. Davis). Een onderzoek in het tijdschrift Cell toont aan dat de meeste mensen het coronavirus neutraliseren door de mucosale (IgA) en cellulaire immuniteit (T-cellen), terwijl ze weinig of geen symptomen ondervinden. Onderzoekers van het Institut Pasteur toonden aan dat het merendeel van de mensen die een milde Covid-19-infectie doormaken neutraliserende antistoffen aanmaken.

En een ander recent onderzoek – uit Nature – legt een mogelijk verband tussen beschermende/neutraliserende antistoffen voor SARS-CoV-2 en voor SARS-CoV-1.

Negen manieren om besmetting met Covid-19 te voorkomen

1. Stress en angst verminderen
De resultaten van een onderzoek toonden een duidelijke relatie tussen psychosociale stress en een verminderde mucosale immuniteit met terugkerende bovenste luchtweginfecties bij kinderen. Inmiddels is deze relatie door meer wetenschappelijke onderzoeken bevestigd. Des te belangrijker is het om – in een tijd dat stress en angst voor velen hoger is dan ooit tevoren (dertig procent van de Nederlanders heeft hier nu meer last van) – de stress te verminderen. Mensen spreken van een hoger stressniveau door onduidelijkheid wanneer deze periode van onzekerheid door Covid-19 eindigt, vanwege besmettingsgevaar, quarantaine, meer regels, onzekerheid over werk en inkomen, een toenemend aantal echtscheidingen en toenemend huiselijk geweld. 

Goede manieren om stress te reduceren zijn ademhalingsoefeningen/meditatie, yoga, mindfulness, spel en klassieke muziek – bijvoorbeeld Brahms, Beethoven en Mozart. In perioden van veel thuiswerken is extra discipline nodig om regelmatig af te wisselen met momenten van ontspanning en bewegen. Een goede dagstructuur kan behulpzaam zijn, waarbij voldoende variatie in on- en offline werken aan te bevelen is. 

Dagelijks voldoende bewegen helpt voor een betere doorbloeding en spijsvertering. Uit onderzoek blijkt dat door wekelijks dertig minuten in een bos wandelen het cortisolgehalte (stresshormoon) in het bloed kan verminderen. Een te hoog cortisolgehalte heeft een negatief effect op het immuunsysteem en slaappatroon. Ook wonen aan zee werkt als medicijn tegen piekeren over corona, schrijven Vlaamse onderzoekers van onder meer de KU Leuven. Daarnaast is twee- tot driemaal per week een uur sporten in een natuurlijke omgeving goed voor de mentale gezondheid. Alleen of in een groep maakt geen verschil.

2. Leven volgens de wetten van de natuur
Door te veel binnenshuis te leven kan een tekort aan natuurlijk licht ontstaan, waardoor de synchronisatie met de biologische klok verstoord raakt en onvoldoende melatonine wordt aangemaakt. Dat laatste leidt tot een verstoorde slaap. Dit is een mogelijke reden waarom bij veel ouderen de slaap verstoord is. Leven volgens de biologische klok – dat wil zeggen vroeg op (rond 6.00 uur) en vroeg naar bed (rond 22.00 uur) – levert de beste resultaten voor een goede nachtrust en goede energie.

Gebrek aan slaap eist een hoge tol. Mensen die te veel of te weinig slapen hebben een grotere kans op het ontstaan van chronische ziekten en vroegtijdig overlijden. Voldoende slaap met goed doorslapen is belangrijk voor een goed werkend immuunsysteem. Onderzoek bij muizen toonde aan dat een slaaptekort kan resulteren in een verlies van dertig procent van de neuronen in de hersenstam die betrokken zijn bij alertheid en cognitieve processen. Door slaaptekort wordt de fight-flight-reactie(vluchten, vechten) versterkt, waardoor inslapen en doorslapen verstoord raken. Zo ontstaat een vicieuze cirkel.

3. Beter eten
De hoofdredacteur van de British Medical Journal (BMJ), Fiona Godlee, doet in het artikel ‘Covid-19, What we eat matters all the more’ een oproep om meer aandacht te besteden aan gezonde voeding. Mensen met de hoogste risico’s voor Covid-19 kampen met diabetes, kanker, overgewicht, hart- en vaatziekten en depressie. Daarom zijn in Engeland programma’s gestart voor gewichtsafname. Minister-president Boris Johnson neemt zelf deel aan deze programma’s. De gezondheidszorg begint te erkennen dat gewichtsverlies en voedingsaanpassingen obesitas-gerelateerde ziekten kan omkeren en voorkomen. 

Ook bij de verbetering van mentale gezondheid kan voeding een grote rol spelen, waardoor minder medicijnen nodig zijn. We hebben voeding nodig die rijker is aan eiwitten en vezels, meer fruit en groenten, en minder koolhydraten, suikers en voorbewerkte producten. Zowel de voedings- als de vleesindustrie worden deels verantwoordelijk gesteld voor het ontstaan van de obesitaspandemie en de ernst van het verloop van Covid-19. Een beter eetpatroon (200 tot 300 gram groenten en één tot twee stuks fruit per dag) en meer consumptie van verse voeding hebben een grote invloed op de fysieke en mentale gezondheid en op de effectiviteit van het immuunsysteem. Niet roken en matig zijn met alcohol (minder dan vijf consumpties verdeeld over de week) en het vermijden van drugs of andere stimulerende middelen horen daar vanzelfsprekend bij. 

Een grote verscheidenheid aan voedingsstoffen speelt een belangrijke rol bij een goed functionerend immuunsysteem. Tekorten aan een nutriënt kunnen al snel leiden tot een minder efficiënt immuunsysteem. Voedingstoffen met een ontstekingsremmende en antioxiderende werking – zoals vitamine C, vitamine E, carotenoïden en polyfenolen aanwezig in fruit en groenten (onder meer appel, mango, granaatappel, blauwe druiven, wortelen, tomaten, broccoli) – kunnen ontstekingen in het lichaam verminderen. Een lage vitamine A- of zink-status kan in verband staan met een verhoogd risico op infectie, door een verminderde werking van de mucosale immuniteit.

Het meest onderzocht in relatie tot Covid-19 is vitamine D. In diverse onderzoeken is een duidelijke correlatie tussen het vitamine D-gehalte in bloedmonsters en het verloop van Covid-19 aangetoond. Mensen met ARDS – een complicatie van Covid-19: ernstige ontstekingsverschijnselen bij een overactief immuunsysteem – blijken over een laag tot zeer laag vitamine D-gehalte te beschikken. Vitamine D speelt zowel een rol in het voorkomen van de binding van het virus aan een specifieke receptor op menselijke cellen als in het opwekken van een effectieve immuunrespons. Daarnaast heeft vitamine D een remmende werking op de stoffen die vrijkomen tijdens de (ARDS). 

Vitamine D wordt hoofdzakelijk onder invloed van zonlicht aangemaakt door de huid en kan deels verkregen worden uit vette vis, volle melk en paddestoelen. Het spreekt voor zich dat aanmaak onder invloed van zonlicht in de winter in Nederland niet mogelijk is. Veel Nederlanders hebben in de periode januari-april een tekort aan vitamine D. De meeste ouderen beschikken het gehele jaar over te weinig vitamine D. De oudere huid is minder goed in staat om vitamine D aan te maken. Een donkergekleurde huid heeft meer zonlicht nodig om de juiste hoeveelheid vitamine D aan te kunnen maken. Een tekort kan het beste aangevuld worden door dagelijkse suppletie. In Engeland en Zweden is al een programma gestart met het suppleren van vitamine D bij de grootste risicogroepen. In Nederland wordt vitamine D sinds 2019 niet meer vergoed vanuit het basispakket. Dit kan een reden zijn waarom veel ouderen vanaf 2019 geen suppletie meer ontvangen met vitamine D. 

De hoeveelheid die nodig is om een juiste concentratie te bereiken is per persoon verschillend. Een te hoge concentratie kan schadelijk zijn. Geen enkel nutriënt werkt zelfstandig. Een krachtig immuunsysteem vraagt om een zorgvuldig gekozen combinatie van verschillende nutriënten en een goed functionerend maagdarmkanaal. 

4. Minder luchtverontreiniging
Meerdere onderzoeken leggen een verband tussen het aantal fijnstofdeeltjes en het stikstof- en kooldiolxidegehalte in de lucht enerzijds en een ernstig verloop van Covid-19 anderzijds. Eerdere onderzoeken toonden een relatie tussen chronische blootstelling aan luchtverontreiniging en een verhoogde kans op hart- en longziekten en sterfte. Amerikaanse cijfers tonen een verband tussen clusters van besmettingen en gebieden met meer luchtverontreiniging, waar vaker mensen met een donkere huidskleur en een lage sociaal-economische status wonen.

5. Preventieve (hygiëne)maatregelen
De kans op infectie is in verpleeghuizen en ziekenhuizen het grootst, omdat hier veel mensen met een verzwakt immuunsysteem dicht op elkaar leven. De omgeving is warm, met een lage luchtvochtigheid en weinig ventilatie. Een vrijplaats voor het overleven en de verspreiding van virussen en multiresistente bacteriën. Om de kans op infectie te verminderen kan men denken aan meer ventilatie en een hogere luchtvochtigheid. Verder is het belangrijk dat het personeel beschikt over een krachtig immuunsysteem en gebruik kan maken van veilige beschermende middelen zonder negatieve effecten op de gezondheid bij langdurig gebruik. Tijdens het verblijf in verpleeghuizen en ziekenhuizen kunnen mensen ondersteund worden door verse gemakkelijk verteerbare voeding met zo nodig extra nutriënten; ook kunnen ze gestimuleerd worden om dagelijks te bewegen.

6. Hygiëne werkt beter dan afstand houden
Voor het eerst in de geschiedenis hebben overheden wereldwijd een lockdown ingesteld en een anderhalvemetermaatregel afgekondigd om besmettingen met een virus te voorkomen. Hoewel we al eeuwen te maken hebben met epidemieën van het pokkenvirus – een veel besmettelijker virus met een infectie-fataliteitsratio van 30 procent –, is dit niet eerder gebeurd. Ook voor de preventie van tuberculose-uitbraken – met een infectie fataliteitsratio van 20 tot 70 procent – zijn geen bedrijven en scholen gesloten. Uit een overzichtsstudie over de verspreiding van griepvirussen tijdens een epidemie of pandemie blijkt dat er zeer beperkt bewijs is voor het effect van anderhalve meter afstand houden op de verspreiding. Door goede hygiënemaatregelen – zoals frequent handen wassen met zeep, schone lucht en thuisblijven wanneer je ziek bent – kan de infectiedruk op het menselijk lichaam in toom gehouden worden en blijft er voldoende energie over voor een krachtig immuunsysteem om virussen effectief te weren. 

7. Wees sceptisch over mondkapjes
Tot op heden is er onvoldoende wetenschappelijk bewijs dat het dragen van mondkapjes bijdraagt aan een vermindering van de verspreiding van het virus. Ook het RIVM is van mening dat extra maatregelen die het dragen van mondkapjes verplichten niet effectief zijn in het voorkomen van groepsbesmettingen. ‘Baat het niet, dan schaadt het niet’ lijkt in dit geval niet op te gaan. Het veelvuldig dragen van mondkapjes kan schadelijk zijn voor de gezondheid. Dit varieert van hoofdpijn, allergieën, huidaandoeningen, vermoeidheid, verhoogde temperatuur, hyperventilatie tot duizeligheid en onwel worden. Sporten met mondkapjes wordt ook door de WHO afgeraden. Een negatieve impact op het immuunsysteem is niet uit te sluiten, terwijl een goed functionerend immuunsysteem belangrijk is om virussen in toom te houden. In een serie van vijf artikelen over alle ins en outs van dat vermaledijde mondkapje op de website van HP/De Tijd sta ik uitgebreid stil bij wat uit de wetenschappelijke literatuur bekend is over de beschermende werking van mondkapjes en de effecten ervan op de gezondheid.

8. (Preventieve) geneesmiddelen 
Covid-19 wordt veroorzaakt door een nieuw virus. In het begin van de pandemie was niet bekend welke geneesmiddelen een ernstig verloop van de ziekte kunnen voorkomen. In hoog tempo zijn aan het begin van de pandemie klinische trials gestart met bestaande antivirale middelen om ARDS te voorkomen of de effecten daarvan te beperken. De bekendste zijn hydroxychloroquine, azitromycine, dexamethason en remdesivir. 

Hydroxychloroquine wordt al bijna honderd jaar in de geneeskunde gebruikt als antimalariamiddel en als onstekingsremmer bij reumapatiënten. De ontstekingsremmende werking is wetenschappelijk goed onderzocht. De meningen over de effectiviteit van hydroxychloroquine tegen Covid-19 zijn verdeeld. Een mogelijke verklaring voor het verschil in effectiviteit is het moment van toediening, de dosis en de combinatie met andere geneesmiddelen die de patiënt al gebruikt en het al dan niet tegelijkertijd toepassen van mechanische ventilatie. Zink lijkt in de combinatie met hydroxychloroquine een cruciale rol te spelen.

Remdesivir (een medicijn dat ontwikkeld werd voor ebola maar te weinig resultaat opleverde) blijkt in een vroeg stadium van Covid-19 in staat om de ziekteverschijnselen te verminderen, waardoor een ziekenhuisopname vier dagen korter duurt. Het aantal overlijdens blijkt echter niet minder te zijn dan in de placebogroep. Dit middel is inmiddels voor de behandeling van Covid-19 toegestaan in Amerika. In Europa loopt via de EMA een versnelde procedure voor toelating. De EU heeft voor de behandeling van 30.000 Covid-patiënten remdesivir aangekocht. 

Onderzoeken met dexamethason zijn veelbelovend. In een van de grootste klinische trials voor de behandeling van coronavirusinfecties overleden een derde minder mensen aan ARDS bij toediening van dexamethason tijdens het gebruik van mechanische ventilatie. Bij milde verschijnselen van Covid-19 werd geen effect gezien. Dexamethason blijkt vooral het overactief immuunsysteem en ontstekingen te remmen, waardoor minder kans ontstaat op oedeemvorming en longbeschadigingen. Terwijl in Nederland in de eerste maanden van de pandemie hydroxychloroquine werd gebruikt, geeft men momenteel de voorkeur aan dexamethason. 

In Nederland lopen enkele klinische trials met het BCG-vaccin (tegen tuberculose) om na te gaan of hierdoor een pre-activatie (training) van het immuunsysteem kan ontstaan, waardoor dit beter in staat is virussen te weren. Maar een Israëlische studie toonde dat er geen verschil was in positieve testen tussen mensen die tijdens hun kinderjaren wel waren ingeënt met het BCG-vaccin en mensen die dat niet waren. 

Ook enkele klinische trials met de toediening van nutriënten (onder meer vitamine C, vitamine D en zink) of Chinese kruiden – al dan niet in combinatie met geneesmiddelen – tonen gunstige resultaten in het verloop van Covid-19. Voor klinische trials met nutriënten is het moeilijker financiering te vinden, waardoor er minder resultaten bekend zijn in de context van Covid-19. De British Medical Journal bepleit – in het belang van de betrouwbaarheid van wetenschappelijk onderzoek – een grotere onafhankelijkheid van commerciële belangen in klinische onderzoeken. In deze tijd is dit belangrijker dan ooit tevoren.

9. Vaccinatie
De omvang van de pandemie veroorzaakt door SARS-CoV-2 maakt dat traditionele preventiestrategieën volop in de belangstelling staan; vaccinontwikkeling (actieve immunisatie) en de bereiding van een convalescent serum (serum van patiënten die hersteld zijn van Covid-19) of monoklonale antilichamen met neutraliserende activiteit (passieve immunisatie). Deze laatste kunnen ook therapeutisch worden gebruikt. 

Actieve immunisatie
Inmiddels zijn meer dan 150 vaccins in ontwikkeling waarvan een 24-tal momenteel in klinische trials op effectiviteit en veiligheid bij mensen worden onderzocht. Een aantal stappen die normaliter nodig zijn bij de ontwikkeling van vaccins voor de aanvang van klinische trials, zijn gezien de grote vraag naar een vaccin overgeslagen. Ook het vaccin dat door de Nederlandse regering is aangekocht, dat in Oxford wordt ontwikkeld en in samenwerking met AstraZeneca op de markt gebracht gaat worden, is in de fase van klinische trials. De ontwikkeling en productie van dit vaccin wordt deels gefinancierd door de Bill & Melinda Gates Foundation. 

Veel van de vaccins maken gebruik van het spike-eiwit, dat aan een specifieke receptor van menselijke cellen bindt. Door het opwekken van antistoffen kan de binding van het spike-eiwit aan deze receptor worden voorkomen. Hoewel het virus weinig lijkt te muteren, kan dat wel gebeuren. Het is onduidelijk of dergelijke mutaties in het spike-eiwit van invloed kunnen zijn op de effectiviteit van de antistoffen die worden opgewekt door een vaccin of convalescente sera (antistoffen van mensen die een infectie met Covid-19 hebben doorgemaakt).

Rond de effectiviteit van coronavirus-vaccins is enige voorzichtigheid geboden. Tot op heden is het niet gelukt om effectieve vaccins te ontwikkelen tegen andere RNA-virussen zoals Sars, Mers en het Denguevirus. Bijwerkingen van deze vaccins zijn een overactief immuunsysteem, waardoor het risico op ARDS kan toenemen, met als gevolg de ontwikkeling van ernstige ziekten of overlijden. Een vaccin is voor de risicogroep voor Covid-19 mogelijk minder geschikt, ten gevolge van een verouderd of verzwakt immuunsysteem (immunosenescentie) waardoor zij niet of nauwelijks in staat zijn voldoende antistoffen of cellulaire immuniteit (B- en T-cel-immuniteit) op te wekken ter bescherming tegen infecties. Op basis van ervaringen met andere coronavirusinfecties verwacht men dat neutraliserende antistoffen niet langer dan één à twee jaar bescherming zullen bieden. Daarom veronderstelt men dat meerdere vaccinaties en de toevoeging van extra stoffen (adjuvantia) die het immuunsysteem kunnen stimuleren nodig zullen zijn. 

Passieve immunisatie
In Nederland werkt Sanquin aan het beschikbaar stellen van convalescent plasma en het ontwikkelen van monoklonale antilichamen (specifieke antistoffen met een aangetoonde beschermende werking, die in grote hoeveelheden geproduceerd kunnen worden – door middel van de klonering van het gen in cellen die in grote hoeveelheden gekweekt kunnen worden). Duizenden burgers die hersteld zijn van een Covid-19-infectie hebben bloed beschikbaar gesteld om dit mogelijk te maken. Klinische trials zijn gestart. 

Ook het toedienen van convalescent plasma kan – afhankelijk van de fase waarin de ziekte zich bevindt – leiden tot een overreactie van het immuunsysteem. Toediening in de vroege fase van een Covid-19-infectie is belangrijk om dat te voorkomen. De bijwerkingen van een overactief immuunsysteem lijken minder voor te komen wanneer één soort of een combinatie van monoklonale antilichamen worden gebruikt. Maar monoklonale antistoffen die werden ontwikkeld voor onder meer het influenzavirus bleken in klinische studies het klinisch verloop van de ziekte niet te verbeteren.

Hou op met ‘one size fits all’
Tijdens de coronapandemie valt op dat de regering bijna altijd een benadering kiest die voor iedereen geldt. Vanuit de veronderstelling dat we allemaal over een verzwakt immuunsysteem beschikken, worden aan iedereen dezelfde maatregelen opgelegd als voor mensen met de hoogste risico’s op ernstige infecties. Tot op heden is er te weinig aandacht voor het verbeteren van het immuunsysteem, terwijl het probleem van de grootste risicogroep te maken heeft met een minder goed functionerend (verouderd) immuunsysteem. Bij iedereen op hetzelfde moment hetzelfde medicijn of dezelfde behandeling gebruiken kan afhankelijk van de fysiologie van het menselijk lichaam schadelijk zijn dan wel herstel bewerkstelligen. 

Voor de medicijnen en vaccins die momenteel ontwikkeld worden is nog niet bekend of ze voldoende effectief zijn en wat eventuele bijwerkingen en langetermijneffecten zijn. De ontwikkeling van een op de persoon afgestemd voedings- en leefstijlprogramma en eventueel bijbehorende maatregelen om een goed werkend immuunsysteem te ontwikkelen – waardoor voldoende bescherming kan ontstaan en infecties minder kans krijgen – is een weg met minder hindernissen en een hogere kans van slagen. Een aanvulling met verblijf in de buitenlucht voor de blootstelling aan zonlicht met daarin belangrijk uv-licht kan het virus doen uitdoven. Bovendien kan dit voor het nieuwe griepseizoen (een tweede golf door SARS-CoV-2 of andere griepvirussen) de bescherming tegen infecties aanzienlijk verbeteren. Dit voorkomt de kans op overvolle ic-afdelingen in ziekenhuizen en een escalatie naar ARDS, waardoor na het verblijf op de ic minder revalidatiezorg nodig is. 

Bovenal kunnen scholen weer normaal openen, de reguliere zorg en het economisch verkeer doorgaan en kan er meer tijd genomen worden om nieuwe geneesmiddelen of vaccins uitgebreider te testen alvorens deze op de markt beschikbaar te stellen. Dit voorkomt onnodige bijwerkingen. Dit geeft minder stress en angst met weloverwogen keuzes om chronische (niet-overdraagbare) aandoeningen en (wel overdraagbare) infectieziekten te voorkomen en ziekten tijdig om te kunnen keren. 

---

Kader 1: Tweede golf?
Begin augustus ontstaat paniek en wordt gesproken over het begin van een tweede golf, omdat het aantal besmettingen toeneemt. De druk om extra maatregelen te nemen wordt groter. Er is angst voor een tweede lockdown of besmetting met het virus. Het aantal mensen dat getest wordt neemt vanaf juni tot eind juli wekelijks met ongeveer 15 à 30 procent toe en stabiliseert daarna. Het aandeel van de tests waarvan de uitslag positief is, blijft constant tot eind juli rond de 1 procent en is de laatste week 3,5 procent. Daarentegen blijft het aantal patiënten dat op de intensive care ligt vanaf 1 juli met tussen de twintig en de dertig nagenoeg constant. Dit zijn merendeels mensen boven de vijftig jaar, waarvan tweederde man en overgewicht.

Er is sprake van een gewijzigde definitie van Covid-19. Tot 1 juni werd alleen getest wanneer mensen ernstige tot zeer ernstige klachten hadden. Nu worden ook mensen die asymptomatisch zijn (geen klachten hebben) of met een loopneus getest. Zonder bijbehorende klinische diagnose wordt een positieve test als Covid-19 gedocumenteerd. Door verschillende wetenschappers wordt aandacht gevraagd voor de stabiliteit van de RT-PCR-testen en de betrouwbaarheid van de resultaten (Li et al. 2020). De test toont alleen een gedeelte van het RNA (ribonucleïnezuur) van het virus aan en geen gekapseld (levensvatbaar) virus dat in staat is een infectie te veroorzaken. 

Veel belangrijker voor de mate van virusverspreiding is het sterftecijfer. Dit blijft aanzienlijk lager dan afgelopen winter en voorjaar. Tijdens de voorjaarsperiode (9 maart – 24 mei) overleden volgens het RIVM in 12 weken 5900 mensen aan Covid-19 (bron: CBS) en in de zomerperiode (25 mei – 2 augustus) 248 mensen aan (bron ECDC); een daling van bijna 95 procent.

De zeer ernstige vorm van Covid-19, Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS), waarbij mensen op de intensive care aan de beademing zijn geplaatst, komt in de periode juni-juli niet meer voor in de Nederlandse ziekenhuizen. De infectie-fataliteitsratio daalt naarmate er meer mensen gediagnosticeerd zijn met Covid-19 (positief in de RT-PCR-test met of zonder klinische diagnose) en niet zijn overleden. Wereldwijd ligt de infectie-fataliteitsratio per land tussen de 0,1 en 0,4 procent, wat afhankelijk van het gebied vergelijkbaar is met een milde of ernstige influenza-griepepidemie.

---

Kader 2: De verschillen tussen SARS-CoV-2 en andere virussen
SARS-CoV-2 behoort evenals SARS-CoV-1 (Sars) en Mers tot de betacoronavirussen. Tijdens de epidemie in 2002 zijn aan Sars 770 mensen overleden. En aan de Mers-epidemie in 2012 zijn 880 mensen overleden. Het SARS-CoV-2 komt qua gensequentie met grote mate van overeenkomst overeen met SARS-CoV-1. Een belangrijk gegeven in de huidige context is dat het Sars-virus in 2003 geen tweede golf heeft weten te veroorzaken. In geval van Sars en Mers was sprake van superverspreiding-clusters waarbij mensen binnen twee dagen ernstige ziekteverschijnselen vertoonden met een kans op overlijden. Bij SARS-CoV-2 kunnen ook groepsbesmettingen voorkomen, maar in mindere mate. De meeste verspreiding vindt plaats binnen gezinnen, zorginstellingen of waar mensen langdurig bij elkaar zijn in een gesloten ruimte zonder voldoende ventilatie. SARS-CoV-2 verspreidt zich hoofdzakelijk via druppels of door direct contact met de geïnfecteerde persoon. Wetenschappers zijn tot op heden nog niet in staat geweest om onder normale omstandigheden de verspreiding via aerosolen of via oppervlakten aan te tonen.

In tegenstelling tot Sars en Mers veroorzaakt SARS-CoV-2 weinig tot geen ziekteverschijnselen bij mensen jonger dan 65 jaar. SARS-CoV-2/Covid-19-verschijnselen ontstaan meestal twee tot veertien dagen na blootstelling aan het virus. Verschillende onderzoeken bevestigen dat er geen significante transmissie is tussen kinderen en van kinderen naar volwassenen. 

Het merendeel van de infecties vindt plaats in ziekenhuizen, verpleeghuizen en in gezinssituaties. Verschijnselen zijn onder meer koorts, droge hoest, ademnood, verlies van geur en smaak en longontsteking. Vooral ouderen met een of meerdere chronische ziekten (overgewicht, diabetes, hart- en vaatziekten, reuma), ondervoeding en mensen met een donkere huidskleur zijn de risicogroepen waarbij een infectie zeer ernstige verschijnselen kan veroorzaken. Het meest gevreesd wordt het verschijnsel Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS), een ziekteproces dat bekend staat als de cytokinestorm (door een overreactie van het immuunsysteem), waardoor bovenste luchtweg-, darm- en neurologische complicaties kunnen optreden. Ook kan er trombose en uitval van organen ontstaan, waardoor het risico op overlijden groter wordt. ARDS met trombose is ook beschreven na infectie met andere griepvirussen, onder meer met het H1N1-influenzavirus.

Wereldwijd overlijden jaarlijks miljoenen mensen en ook kinderen aan ARDS. Ondanks dat de laatste veertig jaar honderd nieuwe geneesmiddelen in trials getest zijn, is het verloop van de ziekte niet onder controle gekomen en stijgt het aantal mensen dat jaarlijks overlijdt aan ARDS. Het is dus niet alleen voor de bestrijding van Covid-19 maar ook voor die van andere virale infecties van belang om te beschikken over een goed werkend immuunsysteem.

Dr. ir. ing. Carla Peeters is immunoloog. Ze werkte jaren aan infectieziekten op het RIVM en was bestuurder van een aantal zorgorganisaties. Ze is algemeen directeur van COBALA Good Care Feels Better®.

Strengere maatregelen voor mondkapjes helpen juist niet tegen corona

Immunoloog dr. Carla Peeters, die verschillende jaren werkzaam was op het RIVM, schreef enkele weken terug een vierdelige serie over het mondkapje. Wegens de toenemende angst voor een tweede COVID-19-golf besloot zij een vijfde deel te schrijven. In dit deel: waarom strengere maatregelen niet nodig zijn, en de focus op mondkapjes júíst niet helpt met preventie van corona.

auteur: dr. Carla Peeters
datum: 27 juli 2020
website: https://www.hpdetijd.nl/2020-07-27/strengere-maatregelen-voor-verplichte-mondkapjes-helpen-juist-niet-tegen-corona/

De laatste twee weken is er paniek ontstaan door een toename van positieve COVID-19-testen, waardoor de oproep aan het kabinet om maatregelen aan te scherpen en mondkapjes vaker verplicht te stellen toeneemt. Vier zorgexperts hebben vorige week een brandbrief naar het kabinet gestuurd waarin zij aangeven dat er binnen 3 dagen strengere maatregelen nodig zijn om een tweede golf te voorkomen. Gelukkig heeft minister Grapperhaus vrijdag aangegeven dat er nog geen aanleiding is om de maatregelen meteen aan te scherpen. Het OMT (Outbreak Management Team) heeft het RIVM gevraagd om met een wetenschappelijke onderbouwing te komen voor de toegevoegde waarde van een uitbreiding van het verplicht dragen van mondkapjes. Dit roept onduidelijkheid en vragen op bij lezers, vandaar dit artikel. Met dit artikel beoog ik een bijdrage te leveren aan een weloverwogen besluitvorming die bijdraagt aan de gezondheid van mens en aarde.  

Toename aantal positieve testen is geen bewijs voor aanwezigheid levend virus
Door de publiciteit rondom de toename aan positieve testen is er bij een groot aantal mensen opnieuw angst ontstaan voor besmetting, met als gevolg stress over de beperking van vrijheden, gezondheid van ouderen, en economische en sociale implicaties. Door de getallen in perspectief te plaatsen beoog ik meer inzicht te geven.

Vanaf 1 juni is het aantal mensen dat getest wordt aanzienlijk gestegen. In de week van 6 juli werden er ca. 75.000 mensen getest en in de week van 13 juli ca. 90.000 (SKIPR, 23 juli). Tussen 1 juni en 12 juli zijn er in Nederland 369.287 testen afgenomen door de GGD. Hiervan was gemiddeld 1% positief. In week 23 (1 t/m 7 juni) werd 2% positief getest, in week 28 (6 t/m 12 juli) 0,6% en in week 29 (13 t/m 19 juli) nam het iets toe naar 1%. Het aantal positief geteste mensen dat in het ziekenhuis is opgenomen, ligt momenteel rond de honderd.

De verklaring van de recente toename in positieve testen wordt gezocht in het minder streng opvolgen van de maatregelen en een toename van internationaal verkeer waardoor meer transmissie plaats vindt. Maar verschillende redenen kunnen ten grondslag liggen aan de toename in positieve testen.

Een mogelijkheid die niet kan worden uitgesloten, is dat de casedefinitie is bijgesteld. Vanaf 1 juni worden er meer mensen getest waardoor het aantal positieve testen toegenomen kan zijn. Vóór 1 juni werden testen wegens een tekort voornamelijk bij mensen met ernstige griepverschijnselen uitgevoerd na verwijzing van de huisarts, of vóór ziekenhuis-, verpleeghuis-, of hospice-opname. Terwijl, sinds 1 juni, mensen met een loopneus of griepverschijnselen zich zonder tussenkomst van de huisarts kunnen laten testen. Ook mensen zonder klachten kunnen een test laten afnemen (maar dan op eigen kosten).

De RT-PCR test geeft echter geen uitsluitsel over de aanwezigheid van een levend virus. Een positieve test kan betekenen dat de persoon een infectie doormaakt, een asymptomatische besmetting heeft (drager zonder ziekteverschijnselen), presymptomatisch is (nog geen symptomen heeft maar binnen enkele dagen symptomen te verwachten zijn), of eerder een infectie heeft gehad. De uitslagen geven dus niet aan hoeveel mensen geen, milde of ernstige klachten doormaken. Daarbij kunnen de wijze van afname van de keelswab en bewaarcondities een rol spelen bij de diagnostiek, en ook kunnen valse negatieve en valse positieve uitslagen voorkomen. Aanvullende klinische diagnostiek is dus aan te bevelen om een diagnose van een COVID-19 besmetting te bevestigen.

Afname aantal mensen dat overlijdt aan COVID-19
Ook is er sinds zeven weken een laag sterftecijfer van COVID-19 patiënten in Nederland. In de week van 9 tot en met 15 juli was de totale sterfte in Nederland niet verhoogd (sterfte binnen 2 weken gerapporteerd – rondom 97% gerapporteerd). In totaal zijn 2.529 sterfgevallen gemeld. Gewoonlijk verwachten we in deze tijd van het jaar tussen de 2.408 en 2.715 sterfgevallen. De gemelde sterfte aan door een laboratorium bevestigde COVID-19 was in diezelfde week: 8.  Figuren 1-3 tonen dat het aantal patiënten met COVID-19 sterk afneemt.

Verloop COVID-19 2020
Vanaf 1 juni tot 13 juli zijn geen mensen in het ziekenhuis opgenomen met de zeer ernstige vorm van COVID-19: ARDS (acute respiratoire infecties). Meer gegevens over de IC zijn te vinden op de website van Stichting NICE.

=> Op de website van HPDeTijd staan bij dit artikel de (bekende) grapfieken: https://www.hpdetijd.nl/2020-07-27/strengere-maatregelen-voor-verplichte-mondkapjes-helpen-juist-niet-tegen-corona/

Tijdens de zomermaanden mensen minder ziek door COVID-19
Gezien de gedaalde ziekenhuisopnames, de lagere COVID-19-sterfte gedurende de afgelopen zeven weken, en de zomermaanden is er nog geen noodzaak om maatregelen te verscherpen. Bij de presentatie van de uitkomsten van een trial met tolizimab, een geneesmiddel dat wordt onderzocht op effectiviteit in het verminderen van symptomen van COVID-19, werd door de onderzoeker aangegeven dat de mensen met COVID-19 de laatste maanden minder ziek zijn in vergelijking met de controlegroep die gevormd wordt door mensen met COVID-19 aan het begin van de pandemie (SKIPR, 22 juli). De trend van lagere sterfte en milder verloop van de ziekte onder invloed van temperatuur, UV en luchtvochtigheid komt overeen met de weergaven in figuren 1-3. In het artikel van Moriyama et al., Review over Seasonality of Respiratory Viral Infections, concluderen onderzoekers dat winteromstandigheden (lage temperatuur en lage luchtvochtigheid) de verspreiding van virussen die bovenste luchtweginfecties kunnen veroorzaken (inclusief het SARS-COV-2 virus), kunnen bevorderen. Een recente studie in muizen toonde dat verblijf in een droge ongeventileerde lucht de verspreiding van een virus kan bevorderen. Een andere studie met cavia’s toonde dat droge lucht de effectiviteit van het natuurlijke beschermingssysteem (immuniteit) kan onderdrukken.

Effectiviteit voor het dragen van mondkapjes nog niet wetenschappelijk bewezen
Ondanks dat er meerdere meta-analyses verschijnen over de effectiviteit van het dragen van mondkapjes door gezonde mensen ontbreekt evident wetenschappelijk bewijs. In de artikelenserie over mondkapjes I tot IV wordt al naar diverse wetenschappelijke artikelen in peer-reviewed tijdschriften verwezen. Onderstaande aanvullende informatie geeft nog meer inzicht.

Zo concluderen onderzoekers van het door de WHO-gefinancierde meta-onderzoek dat gepubliceerd werd in The Lancet: “een direct bewijs voor het dragen van mondkapjes voor het verminderen van infecties is beperkt. Er is meer onderzoek nodig”. De geïncludeerde onderzoeken in deze studie betroffen met name kleinschalige onderzoeken (niet-gerandomiseerde studies) in ziekenhuizen ten tijde van de SARS-COV-1 epidemie. Dit is niet te vergelijken met de vraag die nu leeft voor het langdurig gebruik van mondkapjes door gezonde mensen.

Randomized Controlled Trials (een onderzoeksmethode die in de geneeskunde gebruikt wordt om te onderzoeken of een behandeling effectief is) over de effectiviteit van maskers zijn beperkt. Uit een meta-analyse van Randomized Controlled Trials naar de verspreiding van influenzavirus, gepubliceerd door de CDC, blijkt dat er voor gezonde mensen geen verschil is in het wel of niet dragen van mondkapjes of medische maskers in het verminderen van klinisch of met laboratoriumdiagnostiek bevestigde virale infecties. Een Randomized Control Trial voor de verspreiding van het influenzavirus gepubliceerd in de British Medical Journal toont aan dat mondkapjes 97% van de virusdeeltjes kunnen doorlaten. Het risico op infectie kan zelfs toenemen door vochtophoping tijdens het dragen van het masker. In Zweden is het dragen van mondkapjes door gezonde mensen tot op heden niet ingevoerd, en ook dáár daalde het aantal mensen dat met COVID19 op de IC ligt of overlijdt ten gevolge van de ziekte de laatste weken sterk.

Negatieve effecten van het dragen van mondkapjes onderbelicht
In deel II van de serie artikelen worden de negatieve gevolgen van het dragen van mondkapjes beschreven. Onderstaand een samenvatting van de belangrijkste en enkele nieuwe punten:
* Er kan een hogere virusconcentratie in het mondkapje ontstaan, waardoor de kans op infectie groter wordt. Het risico van het binnendringen van andere micro-organismen door onzorgvuldig gebruik van mondkapjes kan co-infectie bevorderen.
* De toegenomen moeilijkheid om voldoende zuurstof te kunnen inademen kost meer energie. Hierdoor is minder energie beschikbaar voor andere belangrijke metabole processen en het immuunsysteem.
* Schadelijke stoffen in de mondkapjes kunnen de trilharen, de slijmlaag en het longepitheel beschadigen waardoor virussen en bacteriën gemakkelijker kunnen binnendringen.
* Non-verbale communicatie, essentieel voor menselijk contact, wordt sterk beperkt. Harder spreken is nodig om elkaar te kunnen verstaan. Voor slecht horende mensen, mensen met mentale problemen en mensen met een beperking is het dragen van mondkapjes verschrikkelijk (Blustein, 2020). Mondkapjes verplichten is daardoor ook discriminerend omdat het een bepaalde groep mensen zal noodzaken minder deel te nemen aan de maatschappij.
* Stress zorgt voor een hogere hartslag en kan de lichaamstemperatuur doen toenemen. Het natuurlijk immuunsysteem wordt hierdoor ondermijnd.
* Mensen kunnen zich tijdens én na het dragen van mondkapjes moe en oncomfortabel voelen. Voor mensen met één of meerdere chronische ziekten veroorzaakt dit een verhoogd risico op verslechtering van de situatie.
* De WHO raadt het dragen van mondkapjes tijdens het sporten af vanwege de grote risico’s op onwel worden, het krijgen van een te laag zuurstofgehalte, en hart- of longaandoeningen (WHO Nieuwsbrief, 22 juni 2020). Dit vraagt ook om voorzichtigheid met fietsen en wandelen.
* Het wereldwijd verplicht dragen van mondkapjes/medische maskers heeft door de toename van plastic afval nu al een negatief effect op de aarde veroorzaakt. Door toenemende milieuverontreiniging raakt de aarde verder uitgeput. Met als gevolg een grotere kans op infecties met nieuwe of herleefde micro-organismen (pandemieën).

Juist focus op mondkapjes ondermijnt herstel en preventie voor de nieuwe golf
De toename in het aantal positief geteste personen en tegelijkertijd een daling van het aantal mensen dat overlijdt aan COVID-19 is in meerdere landen o.a. Amerika te zien. Doordat de sterftecijfers afnemen en het aantal gemeten besmettingen stijgt daalt de infectie fataliteitsratio tot ca 0,26%, wat in de range is van een griepseizoen.

De kans dat een COVID-19-vaccin voor de winter beschikbaar wordt is klein; het wordt in het tweede trimester van 2021 verwacht. Dat is ná het volgende griepseizoen. Als besloten wordt om vaker mondkapjes verplicht te stellen is er een risico dat dit bij veel mensen het natuurlijk immuunsysteem verzwakt. Voor mensen met chronische zieken (58% van de bevolking) in Nederland kunnen we spreken van een minder effectief immuunsysteem. En een effectief werkend immuunsysteem (met een goede humorale en cellulaire immuniteit) is nodig om een volgende golf van welk virus dan ook af te zwakken. Daarnaast wordt bij een verzwakt immuunsysteem een verminderde reactie op een potentieel vaccin verwacht. Onderzoeken hebben aangetoond dat ouderen minder goed reageren op een influenzavirusvaccin wanneer zij met een stressvolle situatie te maken hebben. Voldoende ventilatie, hogere temperaturen en luchtvochtigheid, minder luchtverontreiniging en een goede vitaminestatus kunnen bijdragen aan het voorkomen van virale infecties (Moriyama et al, 2020). Besluitvorming die bijdraagt aan het ontwikkelen van groepsimmuniteit (het stimuleren van de vorming van antistoffen en T-cel immuniteit bij gezonde mensen) en maatregelen die bijdragen aan een balans van het interne en externe ecosysteem zijn raadzaam. En dat is in het belang van iedereen.